Лапароскопия – в чем преимущество операции и как она проводится

На сегодня лапароскопия – очень распространенная операция. Особенно часто применяется лапароскопическое вмешательство при болезнях желчного пузыря, т. к. является более безопасным для пациента и малотравматичным, по сравнению с традиционной операцией.

А также одно из преимуществ, которыми обладает лапароскопия желчного пузыря – это минимальный риск осложнений, их в медицинской практике насчитывается не более 3%, и довольно короткий период восстановления после проведенного удаления.

История лапароскопии

Вопрос о необходимости хирургического вмешательства, подобного лапароскопии, поднялся в начале ХХ столетия. Российский гинеколог Отто в 1901 году первым осуществил осмотр органов брюшной полости без полного ее вскрытия. Назвав метод вентроскопией, он проводил его в положении Тренделенбурга, когда больной находится на спине с приподнятыми ногами под уклоном 45°, пользуясь лобным рефлектором в качестве освещения и пулевыми щипцами для поднятия брюшной стенки.

Ученый по фамилии Келлинг в том же 1901 году немного усовершенствовал вентроскопию, добавив в метод российского коллеги местное обезболивание и пневмоперитонеум – введение фильтрованного газа в брюшную полость.

В 1902 году Ганс Кристиан Якобеус назвал данный метод «лапароскопией» и первым начал активно применять ее с целью осмотра больных с асцитом и туберкулезным перитонитом. Под его руководством были созданы первые пособия по лапароскопии и значительно усовершенствована оптическая трубка.

В 1920 году Орндофф разработал прародителей современных лапароскопических инструментов – первый троакар и канюлю, снабженную автоматическим клапаном. А также впервые использовал для пневмоперитонеума кислород. Лапароскопия из осмотра переросла в операцию.

С годами лапароскопическая операция стала активно использоваться в гинекологии учеными из Америки и Франции. Так, в 1937 году, спустя долгие годы исследований, Андерсен провел первую успешную лапароскопическую стерилизацию женщины. А в 1973 году ученые Шапиро и Адлер впервые произвели лапароскопию, избавляющую женщину от трубной беременности.

Основоположником современной лапароскопии принято считать Курта Земма, он разработал большое количество безопасных инструментов и методов проведения операции, делающих ее менее травмоопасной и более безболезненной.

Первым ученым, предложившим применить троакары для удаления желчного пузыря и аппендицита, называют американского доктора медицинских наук Харри Райха, который был оперирующим гинекологом, но активно выступал за замену полостных операций в любом случае вмешательства.

Лапароскопия и желчный пузырь

Современным лапароскопическим методом могут быть проведены два вида вмешательства на желчном пузыре:

• с целью его удаления:
• или же для удаления конкрементов из его полости.

Наиболее часто проводится лапароскопия желчного пузыря, а извлечение камней с помощью подобного метода практически не встречается. На это есть два веских основания:

1. Если образование камней множественное, то целесообразнее удалить желчный пузырь полностью, т. к. он уже, скорее всего, видоизменился и имеет воспаленные участки.
2. А если же камень один (либо же камней мало) и его размер не внушителен, то намного целесообразнее использовать медикаментозное или физиотерапевтическое лечение, что поможет излечиться и избежать операции.

Преимущества лапароскопии

Лапароскопия желчного пузыря считается приоритетной по отношению к полостной операции из-за следующих факторов:

• малого повреждения тканей, т.к. операция проводится через четыре прокола;
• из-за малой травматичности у больного не отмечается сильных болей, а имеющиеся незначительные (при отсутствии осложнений) утихают на протяжении ближайших суток;
• уже через несколько часов можно подниматься с постели, ходить и решать простые потребности;
• в стационаре больному после лапароскопии желчного пузыря придется провести всего несколько дней;
• риск развития грыжи после операции практически минимален;
• а рубцы после вмешательства остаются незаметными.

Подготовка к операции

Перед операцией, подготовка к лапароскопии желчного пузыря больного должна состоять из следующих обследований:

• анализа на определение группы крови и исследование резус-фактора;
• состояния легких, в частности, необходим результат флюорографии;
• клинических анализов крови и мочи;
• биохимических исследований крови с подчеркиванием показателей СОЭ, АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы (ЩФ), и билирубина;
• проба на вирусный гепатит;
• проба на ВИЧ;
• электрокардиограммы;
• исследования крови на свертываемость.

Аналогично важно пройти терапевта, стоматолога и получить их заключения о состоянии здоровья.

Перед операцией нельзя принимать пищу, если быть точнее, то за 12 часов до вмешательства еды в желудке быть не должно. В некоторых клиниках не разрешается принимать пищу после шести часов вечера накануне планируемой операции. Утром и вечером предусмотрено обязательное очищение кишечника.

Согласно врачебным рекомендациям, за полторы недели крайне важно отказаться от употребления витаминов А и Е, Циннаризина, Аспирина, а также антикоагулянтных (повышающих свертываемость крови) средств.

Какой наркоз используется при лапароскопии?

Чтобы провести операцию лапароскопического удаления желчного пузыря, как правило, принято использовать эндотрахеальный наркоз, для которого обязательно требуется искусственная вентиляция легких. Это общий, газовый наркоз, аппарат распыляющий его, снабжен специальной трубкой, с помощью которой человек, собственно дышит во время операции.

Внутривенный наркоз также может использоваться, но только при имеющихся противопоказаниях к эндотрахеальной анестезии, например, при астме или других проблемах с дыханием, но вентиляция легких остается все же необходимой.

Как удаляют желчный пузырь при лапароскопическом вмешательстве?

Изначально больного готовят к наркозу, общий наркоз вводится не только для надежного обезболивания, но и для расслабления мышц брюшного пресса. Как только наркоз подействовал, анестезиолог вводит в пищевод больного зонд, чтобы удалить из желудка жидкость и газы, которые могут спровоцировать рвоту и асфиксию. Зонд фиксируют и не удаляют до конца операции. Нос и рот больного закрываются маской, которая соединена с аппаратом искусственной вентиляции легких. Этот аппарат обеспечивает бесперебойное дыхание на протяжении всей операции. После выполнения этих важных процедур, хирург может начинать операцию лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря).

В первую очередь в складке около пупка делается надрез, напоминающий полукруг. В него закачивают стерильный углекислый газ и вводят троакар с лампой и камерой. Именно благодаря газу троакар свободно передвигается в брюшной полости и не травмирует окружающие органы. Чтобы удалить желчный пузырь необходимо еще 2 или 3 троакара, в которые вводятся специальные операционные инструменты.

Доктор осматривает внешний вид и оценивает состояние желчного пузыря, если имеются спайки, он их рассекает, чтобы освободить и расправить орган. После оценки напряженности и заполненности органа, хирург удаляет лишние скопления желчи и перерезает холедох – желчный проток, ведущий к двенадцатиперстной кишке.

После чего, врач может удалить желчный пузырь из печеночного ложа, все кровоточащие сосуды хирург прижигает при помощи тока. После полного отделения пузыря, его удаляют через прокол в пупке, а прооперированную область тщательно осматривают на предмет кровоточивости или отделения желчи. Артерия и желчный проток пережимаются клипсой.

В брюшную полость вводится антисептик, им промывают область вмешательства и следом жидкость отсасывают после осуществления процедуры. Операция близится к концу, троакары удаляются, проколы на коже зашивают, скрепляют скобами или заклеивают специальным пластырем. Один из проколов используют для дренажа, в него вставляется дренажная трубка и используется день или два для оттока остатков антисептика и других выделений.

Когда лапароскопическая операция может перейти в полостную?

Но когда хирург замечает многочисленные спайки как на самом органе, так и с окружающими тканями, или когда пузырь невозможно удалить при помощи лапароскопических инструментов, врач может принять решение об удалении троакар и продолжении вмешательства традиционной полостной операцией.

Такой же исход будут иметь любые трудности, возникающие при операции.

Сколько длится лапароскопия?

Длительность операции напрямую зависит от ее сложности и профессионализма хирурга. В среднем, лапароскопическая операция по удалению желчного пузыря длится от 40 минут и до полутора часов.

Операция средней тяжести может продлиться час и более.

Противопоказания к операции

Лапароскопия желчного пузыря, как и любое хирургическое вмешательство, имеет ряд противопоказаний. Например, ни один хирург не станет брать на себя ответственность за жизнь пациента при наличии:

• абсцесса на желчном пузыре;
• любых болезней, относящихся к нарушениям работы сердечно-сосудистой или дыхательной систем, а также если есть кардиостимулятор;
• нетипичного положения органов в полости живота;
• размещения пузыря внутри печени;
• острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
• механической желтухи;
• сильного разрастания рубцовой ткани;
• холецистита гангренозного либо перфоративного типа;
• или же диагностирования «фарфорового» холецистита;
• ненормальной свертываемости крови;
• наличия свищей на оболочках желчного пузыря или их присутствия в желчевыводящих путях;
• подозрения на рак.

И также запрещается проводить лапароскопию желчного пузыря в третьем триместре беременности.

Послеоперационный период

После операции, больного на каталке доставляют в палату. В течение часа он просыпается после наркоза, пробуждение может сопровождаться тошнотой. При оповещении медперсонала о возникновении тошноты, может быть назначен Церукал с целью остановки дискомфорта.

Спустя несколько часов после операции, наркоз полностью проходит и больной может ощущать боль, в таком случае медики ставят обезболивающие уколы для наиболее комфортного прохождения послеоперационного периода. Сильные боли купируются мощными анальгетиками наркотического действия.

Любые капельницы с препаратами после операции назначаются только по веским показаниям. Аналогично назначается и применение антибиотиков.

В первые сутки после лапароскопии желчного пузыря употреблять пищу больному не разрешается.

На следующий день после операции происходит осмотр прооперированной области и перевязка, проверяется уровень выделений в дренаже. Если выделений никаких не наблюдается, то дренаж удаляют.

На вторые сутки уже можно начать питаться, постепенно двигаться и продолжать привычную жизнь.

В стационаре больницы больному придется провести от трех до семи дней. Наименьшее количество дней больной проводит в стационаре при условии отсутствия повышения температуры тела, сильных болей, кровотечений, заражения ран. Все время, с момента подготовки к операции и до конца постоперационного периода, трудоспособный больной находится на больничном.

Через две недели можно приступать к легким физическим нагрузкам, посильному труду, постепенно увеличивая темп жизни, опираясь на собственные ощущения.

Возможные осложнения

Осложнения после лапароскопической холецистэктомии возникают нечасто, количество случаев не превышает 3% от числа всех выполняемых операций. Однако же, могут возникнуть:

• Травмы общего желчного протока, возникающие по причине недосконального обследования расположения протоков перед лапароскопией желчного пузыря или же в результате значительных изменений, нанесенных воспалительным процессом при холецистите, что истончает стенки желчевыводящего канала. Нередко причиной травм общего желчного протока является неосторожное обращение с троакаром. Когда такая ситуация замечается хирургом, операция переходит в полостную, но если травма осталась незамеченной, у больного происходит выпуск желчи в брюшную полость, ощущаются боли в правом подреберье и развивается желтуха.
• Травмы крупных кровеносных сосудов – еще одно осложнение, возможное при неосторожном обращении с троакаром. Чревато повреждение кровеносных сосудов внутренним кровотечением, характеризуется болью в животе (не только правом подреберье).
• Инфицирование операционной раны, выражаемое в ее нагноении. Случается при недостаточной стерилизации инструментов или неправильном уходе за раной.
• Повреждение расположенных рядом органов – наиболее часто при лапароскопической холецистэктомии можно повредить стенки желудка, двенадцатиперстную кишку или тонкий кишечник.

Основным сигналом о развитии осложнений будет сильная боль в правом подреберье или необъяснимого расположения в животе. При ощущении любого дискомфорта важно как можно скорее сообщать врачу.

Основные принципы питания после лапароскопии

После удаления желчного пузыря всем больным назначается диета. Это означает, что отныне при приемах пищи должны отсутствовать:

• жареные, соленые, кислые, жирные блюда;
• большие порции;
• чувство голода или переедание;
• холодные продукты.

Все блюда людям без желчного пузыря готовятся на пару, тушатся или варятся в воде. Принимать пищу необходимо небольшими порциями не менее пяти раз в сутки с одинаковым интервалом между трапезами.

Питание в первое время

Первое время после удаления желчного пузыря совпадает с пребыванием больного в стационаре больницы, поэтому его питанием занимается медицинский персонал. Пища, приготовленная при больнице, полностью соответствует потребностям больного и отвечает всем диетическим требованиям.

В первые сутки разрешено только пить. Если осложнений не наблюдается, врач может разрешить пить разбавленные пополам с водой чай или сладкий сок.

На вторые сутки разрешается съесть йогурт или легкое суфле из овощей. В ближайшие три дня рацион ограничивается жидкой или пюреобразной пищей, т. к. подобная консистенция позволит избежать запоров и излишнего напряжения живота при дефекации.

Рекомендации по питанию после выписки

Как только врач примет решение о выписке, он вместе с медикаментозным назначением выдаст рекомендации по последующему питанию. В основном они заключаются в отсутствии жирных продуктов и агрессивных вкусов. Данный период знаменателен тем, что уже разрешено раз в день употреблять мясо и рыбное филе.

Первую неделю после выписки порции необходимо составлять маленькими, не более двух столовых ложек основного блюда и двух ложек гарнира.

Следует помнить о необходимости регулярного питания, чтобы между употреблениями пищи были одинаковые временные интервалы, что не позволит желчи скапливаться и застаиваться. Ужин следует планировать не более чем за 2 часа до предполагаемого сна, но перед тем, как отправиться в кровать, диетологи разрешают выпивать стакан кисломолочного напитка, кефира, в частности.

Что есть можно?

Меню может быть составлено из:

• слизистых каш (овсяной, рисовой), гречневой каши;
• паровых суфле из куриной грудки или хека;
• тушеных овощей;
• супы с вермишелью и овощные, но без мяса и не на мясном бульоне;
• обезжиренное молоко и кисломолочные продукты;
• молочные супы;
• кефир с бифидобактериями;
• запеканку из творога;
• паровой омлет из яичных белков.

К концу недели, если на введение новых продуктов, отмечается только положительная реакция, можно добавить макароны из твердых сортов, нежирный, неострый сыр и зефир.

Например, можно начать день с овсяной слизистой каши, второй раз позавтракать овощным суфле, приготовленным на пару, пообедать морковным супом-пюре и отварной куриной грудкой, на полдник съесть кусочек творожной запеканки, а поужинать гречневой кашей с овощным рагу и зефиром. Чтобы пищеварение не давало сбоев, в качестве последнего приема пищи всегда должен оставаться кефир.

Что категорически нельзя есть?

Пока нельзя употреблять в пищу свежие фрукты и овощи, также под запретом остаются свежий белый и ржаной хлеб.

Блюда не должны иметь в составе приправ и специй.

Полностью исключено продолжение лечения народными средствами, т.к. травы, имеющие желчегонный эффект, могут спровоцировать осложнения.